超声引导下，只需一点点玻尿酸酶，来治疗栓塞

Hey guys，美容医学中使用透明质酸（HA）填充剂是第二常见的非手术方法。透明质酸是一种高分子量多糖，易于吸收。由于其生理pH值和流变特性，它被认为是一种极其安全的治疗方法。尽管普遍报道其安全性，但作者可能会在医学文献中发现几篇论文强调了与HA注射相关的并发症，有时是严重的。在高风险区域进行填充剂注射或骨膜深度注射会使注射医生面临血管并发症的风险，有时是非常严重的并发症，这会导致组织坏死，很少会失明。

然而，透明质酸酶，一种诱导HA解聚的酶，可以溶解其积聚。将透明质酸酶注射到之前用填充剂治疗过的区域可以显著降低并发症的严重程度，尤其是在早期发现的情况下，当注射在超声引导下，然后靶向感兴趣的区域时，更可以降低并发症的严重程度。针对导致并发症的填充剂积聚的注射，可以让医生以远低于通常建议的剂量注射透明质酸酶，以避免透明质酸蛋白酶本身产生的并发症。超声检查非常有助于对待治疗区域进行初步评估，并避免在风险点注射HA。同时，它也有利于超声引导下的血管并发症治疗，允许低剂量的透明质酸酶注射。本文旨在证明超声检查可以准确地证明填充剂注射引起的血管损伤，并使这种损伤的解决成为可能，只需最少量的透明质酶。

表1：患者特征

方法

从2022年12月到2023年6月，作者观察到5名年龄在26岁至38岁（平均30.5±3.2岁）之间的女性患者在注射HA填充剂后出现面部血管急性栓塞（表1）。4名患者在治疗后4.5天（范围为1-6天）就诊，1名患者在很久之后，在治疗后38天就诊。关于病变的类型和位置，第一例患者由于左下唇动脉受损，导致左下唇外侧粘膜血管受损（图1A，B）。第二名患者由于左颏下动脉受损，颏部区域出现小面积皮肤坏死（图2A）。患者3和4表现出组织窘迫，伴有炎症和脓疱形成。在患者3中，由于鼻的右背动脉受累，这些病变发生在鼻梁的右侧。在患者4中，皮肤病变发生在左外侧上唇沟区，由于左侧角动脉的分支受累，鼻唇沟部分受累。在患者5中，损伤是皮肤坏死的最终结果，由于鼻子右背动脉分支和右滑车上动脉分支的损伤，稳定的皮肤损伤从眉间右下角延伸到鼻侧桥（图3A，B）。

图1：一26岁的女性，抱怨下唇血管受损。（A） 透明质酸（HA）注射后3天，唇外侧，（B）透明质酸注射后3天后，唇内侧，（C）唇外侧，透明质酸酶治疗后20天，和（D）内侧，透明质酶治疗后的20天。

四名患者报告疼痛和严重的焦虑状态。患者5报告，除了皮肤损伤引起的严重情绪不适外，眉间/鼻子区域还有重量感。在第一次会诊期间，所有患者都接受了彻底的病史（尤其是对药物过敏）和超声诊断。所有患者均通过透明质酸酶（即用即用和未稀释）注射、超声引导、1毫升注射器和30G 25mm锐针进行治疗。如多普勒流量计所示，在与动脉血流损伤相关的HA积聚最显著的区域进行初始推注。当治疗不完全时，进一步注射透明质酸酶，直到血流得到明显改善。在最初的治疗期间，口服抗生素治疗按单次每日剂量进行，为期5天。4名早期患者接受了为期2周的抗血小板治疗（乙酰水杨酸300mg，每天口服一次），以防止因血管损伤而进一步形成血栓。14,15所有患者在治疗后第二天和20天后接受了新的超声检查。

这项研究是一份关于因HA填充剂注射错误而导致的血管并发症治疗的回顾性报告。透明质酸酶治疗是唯一一种被广泛批准的治疗这些并发症的方法，被认为是紧急和强制性的。对于这种治疗，意大利没有要求伦理批准。所有患者通过签署知情同意书同意接受治疗。所有治疗均按照《赫尔辛基宣言》进行，并遵循当地指南和法规，符合良好临床护理标准。

图2：一位34岁的女性，抱怨下巴处的皮肤血管受损。（A） 注射透明质酸后1天和（B）透明质酸酶治疗后20天。

结果

患者接受的平均透明质酸酶剂量为87±44 IU，范围为30至150 IU。首次给药30 IU后，前4名患者的治疗区域血流出现部分改善（图4A、B）。在同一疗程中完成治疗，随后给药35至50 IU，最多150 IU。第二天，2例（患者1和4）因持续性皮肤损伤需要额外治疗，尽管病情有所好转。超声检查仍然显示血管周围有少量HA积聚。在这两种情况下，单次给药30 IU即可完成治疗，使1名患者的透明质酸酶总剂量达到150 IU，另1名患者达到80 IU。在来晚见作者的患者中，在残留HA积聚区域首次注射30IU透明质酸酶足以解决右滑车上动脉出现附近鼻根的皮肤损伤，并缓解前额的重量感。

图3：一位38岁的女性，抱怨鼻子和眉间的皮肤损伤。（A） 自拍照片，显示注射透明质酸（HA）后几天、（B）她来咨询时、注射HA后38天和（C）透明质酸酶治疗后20天的皮肤损伤。

在20天的对照中，前4名患者显示出完全的组织愈合（图1C、D、D、2B）。第五名患者的皮肤病变有显著改善（图3C）。前额的疼痛和重量感完全消失了。此外，超声检查显示受影响区域的血流有了显著改善。

讨论

随着基于HA填充剂注射的美容医疗的广泛使用，并发症（包括急性和晚期并发症）也同时增加，严重程度各不相同。幸运的是，最令人担忧的并发症是血管并发症，它通过3种机制发生：

引发血管痉挛的机制尚不清楚。它可能是关键的灌注压力降低、氧张力降低，或者对因缺血而释放到组织中的某些物质的反应。血管并发症的后果可能是毁灭性的，从永久性组织损伤、缺血相关到失明，其中98例已被描述。

眉间、鼻腔区域、鼻唇沟和前额是眼部并发症风险最大的区域。动脉栓塞可以顺行发生，也可以逆行发生，这取决于注射所涉及的压力。

由于使用了填充剂，超声分析已被确定为评估血管并发症的重要诊断技术。尽管无法确定确切的病理生理机制（动脉内注射、血管压迫或痉挛），但超声检查已被证明是检测血管损伤的一种相当精确的工具，可以对检查区域、填充剂积聚（导致并发症）和血流变化进行详细评估。超声控制也被证明对进行超声引导、靶向和精确的透明质酸酶治疗非常有用，使低剂量给药成为可能。

图4：（A） 超声检查显示透明质酸团块阻断左颏下动脉血流。在超声引导下，将透明质酸酶50IU直接注射到推注中。（B） 超声检查显示注射透明质酸酶后立即恢复血流。

目前的指南建议在没有超声指导的情况下立即使用高剂量的透明质酸酶，使药物“淹没”治疗区域并穿透栓塞的血管壁。此程序应每隔1小时重复一次，每3 cm²的区域给药500 IU。建议的剂量范围从治疗小皮肤病变的500 IU到治疗大面积皮肤病变的1500 IU不等，但也有报道称使用4500 IU透明质酸酶进行治疗。

应注意的是，尽管有文献支持这种方法，但并非没有效果。它主要基于对损伤的视觉评估和注射医生的经验。然而，栓塞血管的视觉识别，尤其是并发症的起源，即使不是不可能，也总是很棘手。即使是造成堵塞的填充剂堆积的特定区域也无法精确定位。尽管透明质酸酶治疗通常被认为是安全的，没有危险的副作用，但有必要考虑到市场上有不同类型的透明质酸蛋白酶，并且在安全性和无副作用方面并非所有的都是相同的。在最近的一份出版物中，牛来源的透明质酸酶被证明对组织具有非常大的刺激性，会导致红肿，而用重组技术获得的透明质酶是最安全的。此外，超过300IU的剂量会显著增加治疗区域的嗜酸性粒细胞，从而预测过敏反应的可能发生。

事实上，据报道，高剂量的透明质酸酶会导致严重的过敏反应，甚至过敏性休克（罕见）和局部炎症反应，即使在接下来的几周内，这些反应对患者来说也特别麻烦。此外，当注射到血液中治疗眼周病变时，透明质酸酶被证明对视网膜有毒。在非超声引导下治疗血管并发症时，经常使用高剂量或极高剂量，有时还用于治疗因填充剂引起的结节、肉芽肿和其他美学病变。据描述，不良反应的发生率取决于剂量。因此，能够注射最小有效剂量以避免或至少最大限度地减少其发生，这一点至关重要。此外，不应忽视的是，透明质酸酶是一种药物，与所有药物一样，必须推荐最低有效剂量，以最大限度地减少可能的副作用。

超声方法不仅提供了对治疗进展的实时控制，而且允许在整个治疗过程中准确监测组织反应和患者监测

当在超声引导下进行时，可以给予低剂量的透明质酸酶。在本研究报告的病例中，在超声引导下，在感兴趣的区域精确注射极低剂量的透明质酸酶，对4名患有急性并发症的患者立即产生了积极的结果。在第五个病例中，其特征是注射HA后治疗较晚，皮肤损伤和患者报告的主观症状有显著改善。作者的研究结果进一步证实了先前发表的数据。因此，很难理解为什么一些作者仍然建议使用可能有害的高剂量透明质酸酶，即使是在超声波引导下注射。透明质酸酶在作者使用的剂量下不会引起任何副作用。

作者工作的一个弱点是小案例系列。然而，应该注意的是，低剂量透明质酸酶获得的结果是一致的，并且在作者所有的患者中重复。他们进一步证实了文献中已经报道的内容。

参考文献

1. Ugo US, Paola M, Salvatore F, Giovanni M. Use of Minimal Amounts of Hyaluronidase in the Ultrasound-Guided Treatment of Acute Vascular Occlusion by Hyaluronic Acid: A Preliminary Report. Aesthet Surg J Open Forum. 2024 Apr 23;6:ojae025. doi: 10.1093/asjof/ojae025. PMID: 38938923; PMCID: PMC11210066.