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医路相伴，成就大医
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脑卒中溶栓
病例介绍
患者男性，70岁。代诉：突发言语不清伴右侧肢体无力4小时余。
辅助检查
入院后心电图：异位心律，心房颤动伴快速心室率，ST-T改变，异常心电图。
头颅DWI示：左侧小脑半球边缘异常信号，考虑伪影或腔隙性脑梗死。
MRA示：脑动脉硬化征象，并见多发管腔狭窄；右侧后交通动脉开放。
实验室检查：
肌钙蛋白 0.12ng/ml，BNP 1613.41pg/ml，D-二聚体测定 2.20μg/ml。
入院诊断
1. 左侧小脑急性梗死
2. 冠心病，心力衰竭，心功能Ⅲ级
3. 心房颤动
4. 高血压3级（很高危）
NIHSS评分表
诊治过程
溶栓治疗：
12:15签署溶栓知情同意书。
12:17予以rhTNK-tPA 16mg+100ml盐水溶栓治疗。其中1.6mg（10ml盐水）静推（用时3分钟），剩余的14.4mg（90ml盐水）在60分钟内输液泵泵入。
溶栓后1小时：NIHSS评分 4分。
溶栓后2小时：NIHSS评分 1分。
溶栓后24小时：NIHSS评分 0分。
辅助检查
4月8日20:00溶栓后头颅CT示：双侧额顶叶及右侧基底节区腔隙性脑梗死。
治疗经过
4月9日治疗：
① 抗凝治疗：
低分子肝素钠5000U 皮下注射（溶栓后24小时给药）
② 抗血小板聚集：
阿司匹林0.1g/次 1次/日（溶栓后24小时给药）
氯吡格雷75mg/次 1次/日（溶栓后24小时给药）
③ 调脂稳斑：
瑞舒伐他汀钙10mg/次 1次/日
④ 控制心率：
酒石酸美托洛尔片12.5mg/次 1次/日
⑤ 降低心脏负荷：
螺内酯片20mg/次 1次/日
氢氯噻嗪片25mg/次 1次/日
⑥ 改善心功能：
地高辛片0.125mg/次 2次/日
4月10日生化检查：
4月13日胸部CT复查：
4月13日颈部血管超声：
4月13日心脏超声：
出院诊断
1. 左侧小脑急性梗死
2. 冠心病，心力衰竭，心功能Ⅲ级
3. 心房颤动，心包积液少量
4. 高血压3级（很高危）
5. 胆结石合并胆汁淤积，右肾囊肿
6. 右侧椎动脉血栓形成，双侧颈动脉硬化并斑块形成，右锁骨下动脉粥样硬化并斑块形成
7. 右肺中下叶炎症，中叶膨胀不良
出院医嘱
嘱院外低盐低脂饮食，勿劳累受凉。
口服药物
阿司匹林0.1g/次 1次/日
氯吡格雷75mg/次 1次/日
瑞舒伐他汀钙10mg/次 1次/日
酒石酸美托洛尔片12.5mg/次 1次/日
螺内酯片20mg/次 1次/日
氢氯噻嗪片25mg/次 1次/日
一个月后复查。
体会
1. 应优先选择新一代溶栓药物：
尿激酶、阿替普酶不再是唯一，替奈普酶（rhTNK-tPA）是第三代重组t-PA产品，是阿替普酶的突变体。半衰期＞20min，可实现5～10秒单次静脉推注，溶栓更快、更方便；特异性增强10～14倍，极少消耗纤维蛋白原，安全性更高；抗PAI-1（纤溶酶原激活物抑制剂-1）能力增强80倍，溶栓活性更强，疗效更强。
2. 溶栓治疗个体化是方向：
因每个患者实际情况不同，我们制定的治疗应是个体化的、动态的、多因素的，许多情况像患者的年龄、血压的高低、基础病的状况、卒中的类型、侧支循环的多少、梗死的部位、并发症的多少、患者对药物的耐受性等都影响溶栓再通率。因患者基础疾病差异较大，肢体瘫痪程度等存在较大差异，治疗也就不能求存统一，个体化的溶栓方案可能是未来溶栓治疗的方向，一般来讲，低危人群常规治疗即可，而高危患者则须强化个体治疗。
3. 影响急性卒中溶栓率及成功率的因素：
关键因素是时间窗，时间窗抓的好坏取决于绿色通道的优化，溶栓团队的技术水平，其中包括与患者沟通的技巧，医护对溶栓风险的恐惧。
4. 溶栓后药物的应用：
① 抗血小板治疗：
阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。
② 抗凝：
特殊情况下溶栓后还需抗凝的患者应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。
③ 改善循环药物：
丁苯酞：国家Ⅰ类化学新药，主要作用机制为：改善脑缺血的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流（Ⅱ级推荐，B级证据）。
5. 卒中中心的建设感悟：
卒中中心建设只有起点没有终点，只有更好没有最好，卒中中心的建设永远在路上。
6. 加强培训与教育（社会大众、核心人员、相关人员）。
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