问诊分析：持续存在还有强化的肺实性亚厘米结节是不是肺癌，怎么来考虑？

前言：肺实性结节大家就是怕恶性，随访随访延误病情，但马上开刀又怕切了良性不划算。所以经常有许多结友对于肺实性结节很是纠结，也很焦虑。但我想，当良恶性无法断定时，随访有没有进展是最为重要的判断良恶性的依据，如果随访进展不明显，那真恶性，也至少能说明恶性程度不高。当然影像上要细看，注重细节分析，尽量能做到更准确些的判断。今天分享的这位结友，就是实性结节，2023年6月曾经向我问诊过，此次又复查了，报告上写的有所不一样，所以又纠结了。我们来看看。

病史信息：

叶主任您好！约半年前咨询过您，您的意见回复见附件，这次求您帮我妈妈诊断性质，这次报告对比之前有些变化，谢谢！

女58岁 无遗传家族史，无粉尘，经常有胸闷气短 心跳加速等症状。

结节发现史：

第一次2023年1月阳后体检发现结节(不是薄层ct)，说结节小， 没有标明结节大小。

第二次ct是在2023年3月在广州复查，显示大小7mm 实性结节浅分叶，右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段阶段性不张，后吃了半个月的莫西沙星，4月10日抽血做了肿瘤标记物，NSE是18.35 稍高一点。

第三次2023年7月在广州再次复查，实性7mm浅分叶，与上一次的（2023.3月）结果相仿，又做了一次肿瘤标记物，NSE是17.56， NSE稍高一点

第四次（最近一次） 2024.1.4在广州复查增强CT，对比2023-07CT:右肺上叶前段见一实性结节，直径约7mm，边缘呈浅分叶状，周围见短毛刺，较前相仿；增强后不均匀强化。左肺上叶尖后段新发小结节，直径约 3mm，边界清；双肺下叶胸膜下新发磨玻璃密影，边界欠清；双侧胸膜局部突起。右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段见条片影，较前相仿；余双侧肺野清晰，未见异常密度影，双肺支气管血管束走行分布自然。气管、支气管通畅，管壁光滑，未见狭窄、扩张或受压改变。双侧肺门无增大，纵隔未见占位性病变，也无淋巴结肿大。心脏大小形态正常。胸廓形态正常，胸壁无异常改变，胸腔未见积液。双侧腋窝未见肿大的淋巴结。所见之肋骨、胸椎未见明确骨质破坏。本次也做了肿瘤标记物，各项指标正常。

请主任帮忙判断现在是什么情况，为什么会新发结节呢？

1：结节性质？请主任指示下一步应该怎样做？ 如果需要手术是越快越好（可以等到年后吗）还是可以继续观察（择期手术）求主任告诉期限，手术要把左边的结节一次性带掉吗？

2：左肺新增结节性质是怎样的？新发磨玻璃密影，边界欠清；双侧胸膜局部突起 这些是什么情况？是炎症还是转移了？磨玻璃密影是什么意思？是结节么？ 需要怎样对待？

3：如果是不好的结节，预后怎么样？

请主任指示谢谢！

影像展示与分析：

我们先看2023年3月份的影像以及2023年问诊时我的回复意见：

再看2024年1月复查时的影像：

病灶出现，实性密度，与血管较近。

病灶边缘平直，缺乏膨胀性。

病类类四边形，各边均平直，没有膨胀性，而且边缘光滑，没有毛刺或棘突。

病灶内部密度稍低于周边区域，感觉边缘一圈密度显得更高。

表面浅分叶，中间密度略低。

看不出膨胀性。

中间点状密度偏低。

与血管关系近，但血管无异常增粗。

病灶边缘部分，血管没有任何形态改变或走行改变。

纵隔窗无钙化。

增强后纵隔窗见病灶内部密度明显低于周边区域。

冠状位也是内部密度偏低点的。

冠状位局部放大后更较清楚显示灶内偏低密度。

矢状位见病灶内部密度稍低于周边区域。

局部放大后更清楚显示病灶中间的偏低密度以及外围一圈密度显得高些，并略有强化。

AI诊断报告示实性结节，大小约7毫米。

我的回复：

近年呼吸道感染多发，检查发现肺内小结节，如果是慢性炎、纤维增生、胶原结节等均实属正常，过小的结节一是看不出影像特征，二是也不可能切下来化验证实。所以不需要管它到底是什么，因为猜是啥并不能解决问题，也无助于确诊，只要知道有小结节，能再随访复查就好了。对于右上叶主病灶，我对于了2023年3月的与2024年1月的说不上有明显变化，总体感觉像肉芽肿性炎，仍基于：1、随访进展不明显；2、边缘相对光滑平直，没有膨胀性；3、血管邻近但未影响侵犯或导致血管走行异常，也无异常增粗或与病灶融合；4、病灶内部密度略低于周边区域，这种表现容易是肉芽肿性炎，中间是干酪样坏死的关系；5、没有毛刺征，也无磨玻璃成分。我的想法仍是半年复查，其实一年也不定有关系，但考虑到思想上毕竟有一定压力，继续半年复查到3整年，都稳定再改年度复查。意见供参考！

感悟：

肺结节定要单凭影像确诊什么性质，再总结再积累经验也做不到百分之百，所以我很早之前就强调，从风险高低角度考虑问题、从手术与随访相比，对机体的利弊权衡角度看待问题。像此例主病灶随访1年许几乎无进展，影像上也说不上有典型的恶性特征，反而多种征象用良性肉芽肿性炎可以来解释，那么就再随访下又何妨？当然定要明确，穿刺、PET或手术也可考虑，毕竟真选择手术，也定位后能楔形切除，但切出来是肉芽肿也不觉得亏，那就可以。