问诊分析：误区！肺结节不增大就没事？这种想法要不得，要耽误病情的！！

前言：现在查出肺结节的人非常多，但对于普通非医务人员来说，最直观的感觉就是结节大小。如果医院建议他随访，他复查后自己能对比的也主要是报告上大小的描述。其实已经很仔细了，有些结友对于相差1毫米、2毫米都非常在意，甚至在网络咨询中定要问我CT值多少，有没有变化？而事实上，我自己还真从来不测CT值或具体大小，因为总体风险以及影像特征的评估重要性远胜于这种具体数值的细微变化。所以即使大小没有增大，也不是说就是良性或可以放心的！这会出事，会耽误病情，会延误治疗时机的！

病史信息：

基本信息： 

女性，74岁 。

疾病描述：

患者于2023年4月21日，因感染新冠在某医院拍了CT诊断结论是：1:左肺下叶外基底段高密度影，感染性病变，2.左肺下叶后基底段实性结节及左肺下叶后基底段磨玻璃结节，2024年5月30日同院复查胸部CT诊断结论是：1.左肺下叶外基底段高密度影，较旧片对比未见明显变化，建议结合穿刺除外恶性。2.左肺下叶后基底段实性结节，较前变化不大，建议动态观察。3.左肺下叶后基底段磨玻璃结节较前未见显示。患者目前偶有黄痰、头晕眼涩不适，为进一步咨询问诊。

希望获得的帮助：

（一）两次CT报告，第2次与第1次相比不仅“高密度影”、“实性结节”基本无变化，甚至还减少了1个“磨玻璃结节”，况且时间间隔了13个月，这么长时间的观测，是否基本上能排除恶性？恶性的可能性是否较低？（二）如果不能完全排除恶性，是否可以认为病情较为稳定，即使是恶性也较为容易治疗？（三）可能是因为什么病因或者病灶导致CT出现“高密度影”？（四）下一步应继续观察还是做进一步检查？需要做哪些检查？

结友提供的详细资料做成了PDF格式，以下是截图后的情况说明：

结友非常用心的做了诊前准备，把相关情况描述的很清楚，也提出了具体的问诊需求。

我回复的影像截图：

我的回复：

红色的是主病灶，混合磨玻璃密度，有细毛刺征，有血管进入，内部密度不均，伴空腔征，是非常典型的恶性影像表现，而且已经是浸润性腺癌，不能再随访，去年都要考虑开刀了的，今年的较去年密度略有增高，有所进展的；蓝色的密度过高，良性的可能性大点，但不能除外也是恶性的可能性。不过反正需要肺叶切除，蓝色的也一并能切了的，到时候化验以确定下。建议尽快安排手术治疗。意见供参考！

主病灶连续层面展示与分析：

病灶出现，混合密度，瘤肺边界欠清，但整体轮廓是较为清楚的。首次发现如果仅是上图层面，可以先考虑炎性，抗炎治疗后再复查。

病灶轮廓清，灶内不是太致密，表面不平显得毛糙。

明显看着表面是细毛刺征，而且灶内有多发小蜂窝状，病灶与胸壁之间间隙消失，但收缩力不明显。

有空腔征，表面细毛刺，见有磨玻璃成分，表面不平，胸膜间隙征消失。

混合密度，细毛刺，空腔征，轮廓清楚。

有血管进入，灶内空腔征，表面不平，磨玻璃成分，胸膜间隙消失。

浅分叶，血管进入，混合密度偏实。

磨玻璃偏实性密度，表面细毛刺，空腔不规则，胸膜间隙消失，收缩力不明显。

边缘区整体轮廓仍清。

影像印象：

这是非常典型的浸润性腺癌的影像表现：（1）密度：磨玻璃偏实性，灶内密度不均显杂乱；（2）边缘：边缘不平显毛糙，有细毛刺征，与胸壁之间紧贴，但缺乏收缩力；（3）血管：有血管进入，多处多支；（4）表面：浅分叶明显；（5）其他：灶内多发小空泡以及空腔征，空腔不规则。随访持续存在。其实此灶去年就已经是很典型恶性的了，若真下不了确定意见，也至少得消炎后短时间复查以确定有无吸收好转。间隙13个月实在太久了！还好估计没有高危的亚型，仍可能中分化浸润性腺癌可能性大。

感悟：

从这个病例中，其实我们有许多值得反思的地方：1、医院影像科的报告出具医生的业务学习是应该不断加强的：肺磨玻璃结节相对于传统肺癌是一类新的疾病，它们的影像学表现要不断总结、学习、回顾分析并应用到临床影像诊断中去；2、肺结节的大小并不是有无进展以及风险大小的唯一要素：影像特征总体上的评估、随访有无好转或进展、临床症状与影像是否符合等都要考虑进去。尤其是接诊医生不能只看影像报告，要结合病史来看报告，并要自己看影像资料；3、患者自己也要多学习、多看科普、切不可过于焦虑，也不可过于放松，有查出异常需要适时复查，而不能只看症状有没有，也有重不重；4、如果是查出肺结节，真心希望关注我的公众号《叶建明说结节》，因为我一直在用心科普肺结节，分析回顾总结肺结节，思考肺结节。并通过分享病例希望提升整体肺结节诊断与治疗的水平，至少有失误分享给大家避免犯同样的错误；有成功的则分享给大家借鉴自己的经验。