结直肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式中国专家共识（2023版），要点整理！

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，近年来发病率持续上升。2022年，我国新发病例约59.2万，死亡约30.9万，死亡与新发病例比值高于西方国家。结直肠癌预后相对较好，5年生存率与TNM分期相关。随着分子检测手段的应用，结直肠癌进入“分子诊断和治疗”时代。近年来，结直肠癌的“共识分子亚型”和精准诊疗方法取得进展。循环肿瘤细胞和循环肿瘤DNA检测成为临床热点。

我国正在推广结直肠癌的多学科综合治疗协作组（MDT）诊疗模式，但需进一步提高规范化程度。中华医学会外科学分会结直肠外科学组制定了《结直肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式中国专家共识（2023版）》，旨在指导临床实践与研究，涉及多个诊疗领域，并依据GRADE系统进行证据质量评估及推荐强度分级。

一、结直肠癌的规范化诊断及MDT诊疗模式的实施

共识1：对于结直肠癌诊治的全程，均推荐使用规范化的肿瘤TNM分期诊断。（证据质量：A；推荐强度：强）

共识2：对各种分期的结直肠癌病人，推荐开展MDT诊疗模式的临床实践。（证据质量：A；推荐强度：强）

共识3：对于所有新诊断的结直肠癌病人，除了进行组织病理学诊断之外，还推荐进行 MMR 蛋白表达和 MSI 检测。（证据质量：A；推荐强度：强）

二、结直肠癌的影像学结构式报告

共识4：对于结直肠癌诊断明确的病人，均推荐使用结构式报告。（证据质量：A；推荐强度：强）

共识 5：推荐 CT 作为结直肠癌的常用影像学检查方法，对于直肠癌病人，如无MRI扫描禁忌，推荐MRI作为首选的影像学检查方法，能够较好的显示肿瘤及肿瘤与周围结构的关系。（证据质量：A；推荐强度：强）

共识6：结直肠癌影像学结构式报告中需要评价以下内容：肿瘤的具体解剖位置、形态学特征、肿瘤大小、直肠肿瘤下缘到肛缘/肛门直肠环距离、肿瘤TNM分期、结肠的腹膜后筋膜缘或直肠系膜筋膜（MRF）的状态、有无壁外血管侵犯等；对于低位直肠癌，需评估肿瘤与肛门直肠环的关系；并备注其他异常：如梗阻、穿孔、出血、炎症等（直肠癌MRI结构式报告模板见表1）。（证据质量：A；推荐强度：强）

三、结直肠癌的外科手术治疗

共识7：对于进展期结肠癌，推荐将完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）作为标准的手术方式。（证据质量：B 推荐强度：强）

共识8：上段直肠癌推荐遵循肿瘤部位相关的系膜切除原则，中低位直肠癌切除推荐遵循全直肠系膜切除（TME）原则。（证据质量：A；推荐强度：强）

共识 9：对于术前影像学检查及术中探查考虑 No.253淋巴结转移的直肠癌病人，建议清扫No.253淋巴结。（证据质量：B；推荐强度：弱）

共识10：对于进展期中低位直肠癌，如有充分证据临床诊断侧方淋巴结转移，建议在严格掌握手术指征前提下，进行侧方淋巴结清扫。（证据质量：B；推荐强度：强）

共识11：对于中低位直肠癌的经肛全直肠系膜切除手术，建议合理掌握手术适应证，初学者建议接受结构化培训以快速渡过学习曲线。（证据质量：C；推荐强度：弱）

共识12：对于早期直肠癌的经肛局部切除手术，推荐在严格掌握手术适应证的基础上采用适宜技术。（证据质量：A；推荐强度：强）

四、直肠癌的新辅助治疗以及器官保留策略

共识13：推荐对中低位局部进展期直肠癌进行新辅助治疗；建议根据临床的风险评估和分子特征等选择具体方案。（证据质量：A；推荐强度：强）

共识14：推荐直肠癌新辅助治疗后进行全面的评估；对达到临床完全缓解者可以谨慎采用等待-观察（watch and wait，WAW）等器官保留策略。（证据质量：B；推荐强度：中）

五、结直肠癌肝转移的MDT诊断及治疗

共识15：结直肠癌肝转移MDT诊断及治疗过程中，推荐肝脏外科专家早期加入，以使病人获得更多的根治性手术机会。（证据质量：B；推荐强度：强）

共识16：对于结直肠癌肝转移病人，除了常规检查，还可以行肝脏特异性造影的增强MRI联合术中超声造影，其对于微小肝转移病灶的评估具有显著优势。（证据质量：B；推荐强度：弱）

共识17：肝转移灶可切除性的判断，推荐结合外科学因素和肿瘤学因素以及MDT的经验综合考虑。（证据质量：B；推荐强度：强）

共识18：结直肠癌同时性肝转移的手术顺序包括同期切除和分期切除，分期切除包括原发灶优先、肝脏优先。推荐对原发灶、肝转移灶及病人全身状态进行评估，最终决定治疗顺序。（证据质量：B；推荐强度：强）

共识19：对于可切除的肝转移灶，手术完全切除肝转移灶是目前首选的治愈性手段。当病人不能耐受手术，或者预期剩余肝脏体积过小，推荐选择消融治疗或者立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）作为替代治疗。（证据质量：B；推荐强度：强）

六、结直肠癌的规范化/格式化病理学检查

共识20：建议外科医师和病理医师共同对结直肠癌手术标本进行前期处理。（证据质量：B；推荐强度：中）

共识21：推荐病理医师对结直肠癌手术标本进行规范化病理学取材。（证据质量：A；推荐强度：强）

共识22：推荐结对直肠癌手术切除的标本采用格式化病理报告。（证据质量：A；推荐强度：强）

共识 23：推荐对结直肠癌病人行分子生物学病理检测。（证据质量：A；推荐强度：强）

七、结直肠癌的放射治疗

共识 24：对于中低位、局部进展期、可手术切除直肠癌，推荐行术前放疗，主要模式为长程同步放化疗或短程大分割放疗。（证据质量：A；推荐强度：强）

共识25：对于中低位、局部进展期、不可手术切除直肠癌，推荐行同步放化疗或者全程放化疗模式。（证据质量：A；推荐强度：强）

推荐26：对未行术前放疗、术后病理分期为Ⅱ~Ⅲ期且具有高危因素的直肠癌，推荐行术后同步放化疗。（证据质量：B；推荐强度：强）

推荐27：对未行放疗的局部复发直肠癌，建议行术前同步放化疗。（证据质量：B；推荐强度：强）

八、结直肠癌的化疗、靶向、免疫及精准医学治疗

共识 28：对于 dMMR/MSI-H 的局部进展期直肠癌和T4b期的结肠癌，推荐术前免疫治疗。（证据质量：B；推荐强度：强）

共识29：对于dMMR/MSI-H 转移性结直肠癌，推荐先行免疫治疗，再评估局部根治手术的机会。（证据质量：A；推荐强度：强）

共识30：对于初始可根治的pMMR/MSS转移性结直肠癌，推荐根据复发风险MDT讨论决定围手术期治疗模式。（证据质量：B；推荐强度：强）

共识 31：对于 KRASG12C 突变或 BRAFV600E 突变或 HER2扩增型的 pMMR/MSS 结直肠癌，若初始治疗转化失败，可以使用相应靶向药物。（证据质量：B；推荐强度：中）

共识32：当针对老年病人选择姑息治疗策略时，可采用较为温和的方案（单药氟尿嘧啶类药物+贝伐珠单抗或西妥昔单抗）。（证据质量：A；推荐强度：强）

总结

表1 TNM分期前缀标记及其含义

表2 MSI检测方法及判断标准

表3 局部进展期直肠癌风险分层及高危因素

表4 直肠癌MRI结构式报告模板

表5 结直肠癌手术标本格式化病理报告模板

参考文献

[1] 姚宏伟,孙应实,张晓燕,等.结直肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式中国专家共识（2023版）[J].中国实用外科杂志,2024,44(01):1-16.