病例分享：右侧原位癌术后6年了，又有左肺多发结节，主病灶考虑微浸润性腺癌！

前言：为什么我一直反对一网打尽，而且主张处理多发结节时最主要关注主病灶便可，当然或主病灶已经到了该手术，同侧位置靠边缘，肺损失不多的也可考虑同期顺带处理，但若位置不佳要切除范围大的，则不必勉强。因为后续仍会再检出新的磨玻璃结节，这种概率是很大的。即使我们看文献的数据感觉并不高，但临床上给人的感觉要高得多。这主要是因为本向磨玻璃肺癌的大量检出才最近这十几年的事，许多数据仍滞后于真实世界的真实情况。今天分享的这位结友是在6年前我在金华时做了右侧肺磨玻璃结节手术的，病理原位癌。近期再叫我看看她的片子，发现左上叶又有磨玻璃结节，而且具有一定风险，考虑该干预了的。

简要病史：

患者，女性，67岁，2018年时因右肺结节曾行右侧手术，病理是原位癌。后又查出左肺磨玻璃结节，没有症状，肿瘤标志物未见异常。

影像展示与分析：

先看非薄层影像：

左上叶见一磨玻璃结节，轮廓清楚，在非薄层影像上感觉密度较低，个头也小，似乎风险较小，像不典型增生或原位癌些，尤其是前者，能随访。

再看薄层影像：

薄层上看似乎边缘显得毛糙，也有小血管进入的样子，密度也不是很淡。

还发现胸膜下另一微小结节，约2毫米许，轮廓也清楚，肺泡上皮增生可能性大。

最后来看靶重建的影像：

次病灶密度较淡，中间有小空泡征，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

主病灶磨玻璃密度，并有血管穿行，穿行血管的血管壁显得有增粗及毛糙，与磨玻璃成分之间没有间隙。

邻近血管有轻微血管弯形成，病灶边缘靠血管这侧有偏实性密度；病灶边缘毛糙，整体轮廓清楚，瘤肺边界清。

边缘有毛刺征，整体轮廓清，灶内有偏实性成分。

似乎见血管有截断似的，病灶表面毛糙，轮廓清。

病灶与血管紧贴，两者之间没有间隙，病灶边缘毛糙，轮廓与边界均清楚。

病灶内的穿行血管管壁不清爽，感觉显得毛糙和有异常增粗。

临床考虑：

左上主病灶虽然在非薄层上显得密度较淡较纯，但薄层上明显边缘毛糙，也不是很淡的。在靶重建后更显示了其具有浸润性的影像特征，包括血管进入与异常增粗，血管壁毛糙；病灶边缘毛刺征以及与血管之间的间隙消失。这样的结节门诊看了后我就说考虑至少是微浸润性腺癌，切出来如果报浸润性腺癌也不意外。我们的想法是右侧原来是原位癌，也不是肺叶切除，肺功能影响不大。这次的病灶位置也还算靠边，不是很中央，密度上仍是磨玻璃为主，只是有血管穿行增粗而已，建议再行左侧的病灶完整切除。次病灶达小，如果手术时能切进标本去最好，没有切进去也不定要勉强，其实大概率后续仍会检出新的结节来，到时候再看情况。

最后结果：

患者及家属商量后同意我们的建议并办理了住院手续，杭州市第一人民医院叶建明手术团队为其进行了微创胸腔镜下左上叶部分切除。手术顺利，术后恢复可。

病灶切面灰白，质较硬，边缘不光滑，肉眼看就显得细锯齿样。

常规病理示：微浸润性腺癌。

感悟：

肺结节，尤其是磨玻璃密度结节是恶性范畴的，目前在临床上，真实世界中，原因未明、机制未知、多发常见，但没有办法预防。以前按传统肺癌原则，总认为也是早切早好，切了就是治愈，所以考虑恶性范畴要趁早手术根治。但想不到磨玻璃肺癌与传统肺癌并不是一回事，多原发极常见，而且现在越来越多之前手术过，再又检出新的病灶的。所以即使肺癌诊疗指南仍在按传统肺癌得出的结论在指导临床，我们在现实世界中，还是得有自己的思考、有与患方的充分交流与沟通，互相协商确定诊疗的具体方案。总体上相对于传统实性肺癌，一是要干预更保守；二是要手术时更小范围的切除。当然保守也要以安全为前提，就如此例，左上病灶至少考虑微浸润性腺癌，浸润性也可能，又加上能部分切除，而不需要肺叶切除，所以该干预时又仍得干预。个体化、个性化、综合评估考虑是我们努力的方向。